医学心理专家：详解第一次面诊都做些什么？为什么？ _心理

文/李少成
患者和患者家属常见的疑问与认知误区：
1.心理专家为什么第一次就要收费？
2.为什么有人第一次没有效果？是不是说明这个专家没有水平？
3.为什么第一次心理治疗专家不怎么说话？
4.心理治疗专家不应该多给患者讲道理吗？
5.心理专家应该告诉患者怎么做！
……
……
重要提示，判定精神心理治疗技术水平的四个分水岭分别是：
一、精神医学诊断。
二、精神医学治疗方案的制定与实施。
三、医学心理学诊断。
四、心理治疗方案的制定与实施。
说在前面的话：耐心仔细阅读才能对心理问题有深刻的理解，才能了解医学心理专家的工作思路暴力倾向是心理疾病，才不至于用“外行”的视角质疑“内行”的做法。
正文
在精神医学领域，特别强调第一次面诊，第一次面诊在医院及医疗卫生系统中一般统称为“首诊”，并且强调“首诊负责制” 。
第一次面诊十分重要，重要到足以影响后续的治疗过程和治疗效果。可惜非专业人员并不了解首诊该如何进行，以至于对精神心理疾病的诊治过程不甚了了，导致患者和家属不知道该如何求治，以至于做出错误选择，并导致严重后果。
那么，医学精神心理专家的诊治思路是什么样的呢？
一、问诊
问诊是诊断流程中最重要的一环，决定着医生徒手检查、辅助检查、诊断思路、治疗方案和治疗预后等各个诊治流程。
问诊指的是医生通过对患者或陪诊者有目的、有针对性地询问，旨在获取患者一般情况和病情资料的诊察方法。问诊内容如下：
一）问一般情况：包括姓名，性别，年龄，民族，婚姻，住址，职业，工作单位，就诊日期，记录日期，病史陈述者，联系方式，可靠程度等。
二）问主诉：患者最主要的痛苦和最明显的症状或体征，即此次就诊的主要病症和病症持续时间。
三）问病史：包括疾病的发生、发展、变化和诊治过程。
要求：认真详细。
1、问病情和患病时间。
目的：疾病的诊断与预后跟病情的严重程度和病程高度相关。
2、问发病原因或者诱因。
目的：有原因的精神心理疾病比较好治疗，没有原因的不好治疗。在诊断方面主要确认疾病的性质和诊断倾向。
3、问发病急缓，分为慢性起病或起病急骤等发病形式。
目的：慢性起病的治疗难度暴力倾向是心理疾病，大于急性起病的治疗难度。
4、问主要症状特点：包括主要症状出现的部位，性质，持续时间和程度，缓解或加剧的因素。
目的：主要症状对诊断的参考价值更大。
5、问病情的发展与演变：病情主要症状加重、减轻或出现新症状的演变过程。
目的：确定诊断和治疗的病情节点。
6、问伴随症状：症状分为核心症状与伴随症状，伴随症状是在主要症状的基础上又出现一系列其他症状。
目的：这些伴随症状常是鉴别诊断的依据。
7、问诊治经过：患者在本次就诊前是否接受过其他医疗单位诊治？是否作过什么检查？检查结果如何？诊断什么?。坑霉?裁匆┪铮ò?ㄒ┟?⒓亮俊⑼揪丁⒂靡┦奔涞龋?苛菩?绾危康?。
目的：确定治疗方案的重要参照依据。
8、问病程中的一般情况：除了精神心理状况，还需要询问就诊前或入院前的精神、体力、体重、食欲、食量、睡眠与大小便情况。
目的：主要是确定精神心理状况对个人生活的影响程度。
9、问社会功能情况。
目的：确定对社会功能的影响程度。
10、问情绪、行为、人际关系情况。
目的：确定人格背景，人格因素在精神心理疾病的发病过程中起着重要作用。
四）问既往史：包括既往健康状况和曾经患过的疾?。??ǜ髦执?静。?馍耸质酰?し雷⑸洌??羰返?。尤其是与现病史有密切关系的疾病。
目的：确定有无器质性疾病的基础或者间接影响。
五）上述问诊结束后需要系统回顾：可在短的时间内简明扼要地了解患者除此次病情以外的其他各系统是否发生过目前尚未痊愈或已痊愈的疾病，初步确定这些疾病与本次疾病有无因果关系。除了精神心理症状之外，需要系统回顾头颅五官、呼吸系统、心血管系统、消化系统、泌尿生殖系统、内分泌与代谢系统、造血系统、肌肉与骨关节、神经系统等。
目的：确定患者生理状态在精神疾病中的作用。
六）问个人史：包括社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好、有无不洁性交及性病史等。
目的：精神心理状况与个人经历高度相关。
七）问婚姻史：记述未婚或已婚、结婚年龄、配偶健康状况、夫妻关系等。
目的：婚姻情况大体可以反映一个人的社会能力。
八）问月经史和生育史。
目的：生育和月经是反映心理健康程度的重要参考指标。
九）问家族遗传史。
目的：家族遗传决定患者的基因状态。
上述问诊不是所有项目都必须问到，需要结合患者实际情况有选择地进行询问，避免尴尬和引发不适。
二、生命体征测量
生命四大体征包括呼吸、体温、脉搏、血压，医学上称为生命四大体征。在精神心理科，对四大体征的测量存在被忽视的现象也是情有可原的，但对于就诊流程来说，还是必不可少的。
三、体格检查
随着科技水平的发展，徒手检查越来越不被重视。在循证医学的指导下，辅助检查项目越来越多，在诊治手段丰富的同时，也加大了疾病治疗的经济负担。
体格检查主要指的是利用视、触、叩、听四项基本功对患者皮肤、头颈、淋巴结、胸部、腹部检查，脊柱、四肢、关节和神经系统检查以便了解患者的身体状况。
在精神心理科，这项工作不是重点。一般情况下，来到精神科的患者大部分都有体检报告或者其他检查记录。
体格检查不能明确的内容，需要进行医学辅助检查（略）。
四、精神检查
精神检查属于精神心理科重点工作内容。
精神检查在临床上有制式检查格式，分为合作与不合作两种模式。
一）合作患者检查提纲包括：
（一）一般表现
1.意识状况：判定意识是否清晰以及清晰程度。意识是指个体对外界环境、自身状况以及主客体之间相互联系状态的确认。
意识活动包括觉醒水平和意识内容两方面。
当上行网状激活系统和大脑皮质的广泛损害可导致不同程度觉醒水平的障碍，如嗜睡、昏睡和昏迷等。意识内容变化则主要由大脑皮质病变造成，如意识模糊、谵妄状态、类昏迷状态等。
检查目的：确认有无颅内疾?。蝗啡嫌形奕?硇约膊∫?⒛圆渴芩穑蝗啡嫌形尥庠葱灾卸疽?⒛圆空习?蝗啡嫌形奕狈φ?４?晃镏省⑺?偷缃庵势胶馕陕摇⑽锢硇运鸷Φ纫?⒛怨δ芪陕?。

文章插图
2.定向力：定向力指一个人对时间、地点、人物以及自身状态的认识能力。前三者称为对周围环境的定向力，后者称为自我定向力。
检查目的：定向力障碍主要显示的是任何原因导致的脑功能障碍的重要参考指标。
3.仪态和外表：身材体型、服饰妆发、外貌与年龄是否相符、体态动作、面部表情等。
检查目的：相由心生，患者这些外部特征可以显示其整体精神面貌，是推断患者病情的重要参考项。
4.接触情况；主动性、合作程度、对周围环境的态度。
检查目的：判定患者社会功能的完好程度或者受损程度。
5.日常生活：日常生活能否自理、周围环境适应情况、个人饮食睡眠状态、个人衣着卫生情况。
检查目的：判定个人生活能力，推断其心理功能以及精神状态。
（二）认知功能障碍
包括感知障碍、思维障碍、注意障碍、记忆障碍和智能障碍。
1.感知障碍
主要包括感觉障碍、知觉障碍和感知综合障碍三种。
①感觉障碍：主要包括感觉过敏、感觉减退和内感性不适。
目的：主要确认诊断病种，如精神分裂症、抑郁症、神经症和器质性疾病所致精神障碍。
②知觉障碍：主要包括错觉和幻觉两种。错觉指的是病理性错觉，多数属于器质性疾病所致精神障碍。
幻觉主要包括幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触和内脏性幻觉。
目的：鉴别重性精神疾病和器质性精神障碍。
③感知综合障碍：常发生于精神分裂症、抑郁症和神经症患者人群。
表现形式有三种，分别是视物变形症、非真实感和窥镜症，其中窥镜症大都发生在精神分裂症患者身上。
2.思维障碍
主要包括思维形式障碍、思维内容障碍和思维逻辑障碍。
①思维形式障碍主要有：思维奔逸、思维迟缓、思维贫乏、思维松弛、思维散漫、思维破裂、语词杂拌、思维不连贯、思维中断、思维插入、思维云集、思维被夺、强制思维、病理性赘述、语词新作、病理性象征性思维等。
主要见于精神分裂症、双相情感障碍、躁狂症、抑郁症、人格障碍等。
②思维内容障碍主要包括妄想、强迫观念和超价观念三种。
A.妄想
主要包括关系妄想、被害妄想、夸大妄想、自罪妄想、疑病妄想、嫉妒妄想、钟情妄想、特殊意义妄想、物理意义影响妄想、非血统妄想等。
是精神疾病的重要症状。
B.强迫观念
主要包括强迫性回忆、强迫性穷思竭虑、强迫性怀疑、强迫性计数、强迫性对立观念等。
主要见于强迫症或者精神分裂症伴有强迫症状者。
C.超价观念
简单来说是指对错误观念的深信不疑状态。
多见于人格障碍、应激障碍、心因性障碍和与文化相关的精神障碍等。
③思维逻辑障碍
主要体现为思维逻辑倒错。
3.注意障碍
主要包括注意减弱、注意狭窄等。
多见于智能障碍、激情状态、意识障碍、专注状态、精神分裂症、抑郁症、神经症等。
4.记忆障碍
主要包括病理性记忆增强、记忆减退、病理性遗忘、错构、虚构等。
多见于偏执性精神病、器质性精神病、癔症、心因性精神病病、精神发育迟滞伴发的精神障碍等。
5.智能障碍包括两种：原发性精神发育迟滞和后天性痴呆。
6.自知力障碍。主要见于精神疾病、神经症、抑郁症、躁狂症、双相情感障碍等。
（三）情绪情感障碍
常见的情感障碍包括：情感程度障碍、情感性质障碍和器质性情感障碍三种。
1. 情感程度障碍
主要包括：情绪高涨、情绪低落、焦虑和恐怖。
2. 情感性质障碍
主要包括：情感迟钝、情感淡漠、情感倒错。
3. 器质性情感障碍
主要包括：情感脆弱、易激惹、强制性哭笑和欣快。
（四）意志行为障碍
意志行为障碍主要包括意志增强、意志缺乏、意志减退、精神运动性兴奋、精神运动性抑制等。
二）不合作的精神心理患者检查提纲（略）
五、做出精神医学诊断
以上工作，主要目的是为了确定九大类精神疾病的诊断：
1.器质性精神障碍；
2. 精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍；
3. 精神分裂症和其他精神病性障碍；
4. 心境障碍（情感性精神障碍）；
5. 癔症、应激相关障碍、神经症；
6. 心理因素相关生理障碍；
7. 人格障碍、习惯与冲动控制障碍、性心理障碍；
8. 精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍；
9. 童年和少年期的多动障碍、品行障碍、情绪障碍等。
六、制定精神医学治疗方案和治疗程序（略）
七、心理检查
若是经过以上操作程序，可以排除上述九种诊断，需要进行下一步程序——心理检查，这一过程主要是在已经排除精神疾病的前提下进行的，重点需要了解患者的心理状况。
一）一般心理资料
（一）患者一般户籍资料
1.姓名、性别、年龄、出生地、出生日期等。
姓名一般提示家族角色期待，性别提示患者性别角色认同，出生地提示地域文化的影响，出生日期提示特殊社会文化现象的以及季节对养育方式的影响。等等。
2.自己以及直系亲属的职业、收入、经济状况、受教育状况。
职业心理特征、经济水平、受教育水平提示家族或者个人的一般性认知水平，但并不代表智慧水平。
3.宗教、民族、婚姻状况。
民族宗教具有特定的社会文化背景，对心理发展的情况影响巨大；婚姻前后心理状态变化明显。
4.现住址、邻里关系、社区文化状况如商业区、工业区、农村城乡结合部、文化区等，联系方式。
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